老年人癫痫的发生率居所有人群之首，而脑卒中是老年癫痫最常见的原因。脑卒中后癫痫与一般人群癫痫相比较，除主要见于老年人群外，还具有脑血管病的各种危险因素、药物代谢的特点、共患病多及药物间的相互作用等问题，使其在诊断和治疗等方面带来许多难题和困惑。

一、什么是脑卒中后癫痫？

脑卒中后癫痫指卒中前无癫痫发作史，而在脑卒中后有多次癫痫发作，并确认系由脑卒中所引起。根据卒中后癫痫首次发作出现的时间可分为：

1、脑卒中后早发性癫痫：脑卒中后2周内出现多次癫痫发作；

2、脑卒中后晚发性癫痫：脑卒中后2周之后出现多次癫痫发作。

脑卒中后癫痫发作指脑卒中后仅有1次癫痫发作，以后不再有癫痫发作。

二、脑卒中后癫痫的特点

脑卒中后癫痫发作与病变的部位有关，而与病灶大小无确切关系，脑皮质梗死或出血更易出现脑卒中后癫痫发作。晚发性癫痫发作有较容易发展为脑卒中后癫痫的危险。脑卒中后癫痫的发作类型以部分性发作为多见。

脑卒中后癫痫对脑卒中预后存在着负面影响，首先可能加重脑卒中，特别是早发性、频发性或持续时间长的脑卒中后癫痫发作，可使脑水肿加重，致残率和病死率增加。

癫痫发作还可致外伤或意外；驾车的能力丧失或受限制；合并焦虑、抑郁；即使脑卒中已经恢复，癫痫发作可能终生伴存。

三、脑卒中后癫痫的对策

脑卒中后癫痫和脑卒中后癫痫发作可由不同类型的脑卒中引起，其发生部位、临床表现及发病机制各不相同。因此，对其处理也不尽相同。除脑动脉瘤、动静脉畸形等应行相应的病因治疗外，目前对脑卒中后癫痫主要还是应用抗癫痫药物治疗。

1、于脑卒中后癫痫应在下列情况下进行长期规范的抗癫痫治疗：

• 脑卒中后早发性癫痫有≥2次的癫痫发作。
• 脑卒中后晚发性癫痫。
• 脑卒中后癫痫持续状态。

2、药物治疗主要原则：

•  单药治疗：脑卒中后癫痫应首选单药治疗，如果所使用的药物达到足够的剂量，且患者依从性良好而发作控制不佳时，可使用第二单药或联合治疗。
•  选药原则：在选择药物时，除应遵循按癫痫发作及癫痫综合征类型选药外，还应考虑到老年、共患病及合并用药等因素。

目前，对于脑卒中后癫痫多主张选用新一代抗癫痫药物。2006年国际抗癫痫联盟指南及2012年NICE癫痫治疗指南，对老年部分性癫痫推荐使用拉莫三嗪和加巴喷丁。我国中华医学会神经内科分会脑电图与癫痫学组的《抗癫痫药物应用专家共识》中提出，无其他系统疾病的老年癫痫患者首选拉莫三嗪或奥卡西平；伴有其他疾病者则选拉莫三嗪或左乙拉西坦。

在选择药物时，还应考虑某些抗癫痫药物可能对共患病带来负面的影响，如：

1、苯巴比妥、苯二氮茁类、托吡酯可能影响认知功能，凡有认知障碍者，应尽量避免使用；

2、丙戊酸类可引起震颤及胰岛素抵抗，故合并帕金森病或糖尿病者不宜选用；

3、卡马西平和奥卡西平可致低钠血症，合并心力衰竭，使用利尿剂患者，应尽量避免使用；

4、有肾结石或肾结石史者，尽量不用托吡酯及唑尼沙胺；

5、有焦虑、抑郁者，最好不要用普瑞巴林；

6、苯妥英钠可使糖尿病性周围神经疾病恶化。

在选择药物时，还应考虑共患病所用药物。传统的抗癫痫药物多为肝酶诱导剂(如卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮)或肝酶抑制剂(丙戊酸类)，可能对共患病所用的其他药物产生相互影响。

如：

1、多数肝酶诱导剂可使抗凝药物华法林的药效降低约50%；

2、而阿司匹林则可能降低苯妥英钠的血药水平；

3、苯妥英钠与华法林可能相互影响，两者都可能难于维持稳定的血药浓度。

抗癫痫药物的剂量：脑卒中的老年患者有药物吸收差、血浆蛋白结合率低、肝脏代谢和肾脏清除率低及药物半衰期延长而致药代动力学改变等，直接影响到抗癫痫药物使用的剂量和方法。通常起始剂量较成人宜小，加药速度宜慢，目标剂量宜降低。

长期规范用药：脑卒中后癫痫一般均需长期规范用药，对老年患者尤其需要对其依从性进行监督，在疗效不佳时对药物浓度进行监测，对不良反应者应仔细观察和监护。一般在完全控制发作2～3年后，且多次长程脑电图检查正常或无癫痫样放电方可考虑停药，停药速度宜缓。有些患者可能需要终身服药。

参考资料：

[1]冯娟, 仙剑非, 闫旭东,等. 中风后癫痫的危险因素[J]. 中风与神经疾病杂志, 1999, 16(001):45-46.

[2]孙红斌. 脑卒中与癫痫[J]. 实用医院临床杂志, 2008(2):3.